Coronaformulier

Je naam

E-mailadres

---

Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?

• Hoesten
• Neusverkoudheid
• Koorts vanaf 38 graden
• Benauwdheidsklachten

Heb je op dit moment een huisgenoot met een koorts en/of benauwdheidsklachten? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Vormen jullie samen één huishouden of een gezin? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Geef je ons toestemming om bij uitbraak van het virus, je gegevens vrij te geven aan de GGD? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Heb je deze checklist naar waarheid ingevuld? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Versturen